Содержание
- Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности больных шизофренией.
- Возможно ли больному шизофренией найти работу
- «Хитрое» сплетение медицины, юриспруденции и жизненных ситуаций
- Степени ограничения жизнеспособности и группы инвалидности
- Диагноз «шизофрения», как устроится на работу?
- Юридическое понимание синдромов
- Споры по поводу правильности названия
- Признаки шизофрении и постановка диагноза
- Возникновение признаков
- Позитивная и негативная симптоматика
- Критика постановки диагноза
- 6 фактов о шизофрении
Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности больных шизофренией.
Вопросы экспертизы дееспособности лиц, страдающих шизофренией, весьма сложны, поскольку необходим дифференцированный учет клинической картины, течения процесса и особенностей социальной адаптации больных.
При определении недееспособности лиц, страдающих шизофренией, клинико-психопатологические критерии связаны с динамикой течения болезни и уровнем социального функционирования больного. В пользу вопроса о недееспособности таких больных свидетельствует наличие длительной, резистентной к лечению продуктивной психопатологической симптоматики (стойкие бредовые идеи преследования, отношения, воздействия). Бредовые идеи могут быть представлены в виде систематизированного бреда либо сочетаться с хроническими галлюцинаторными расстройствами. Подобные клинические проявления обычно сопровождаются нарушениями критических способностей, выраженными расстройствами мышления в виде аморфности и паралогичности, а также стойкими болезненными изменениями поведения. Подобная симптоматика обычно отмечается при параноидной шизофрении с непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением с частыми приступами. Стойкие поведенческие расстройства у подобных больных сопровождаются нарастающей социальной дезадаптацией. Они по бредовым мотивам конфликтуют с родственниками, совершают нелепые поступки, вследствие чего нередко утрачивают связи с родственниками. Вопрос об установлении недееспособности часто возникает вследствие необходимости помещения их в учреждение социальной защиты. Опека в таких случаях имеет положительное значение, так как способствует защите их прав. В других случаях для решения вопроса о недееспособности больных шизофренией ведущее значение имеют признаки негативных изменений личности с нивелированием и неадекватностью эмоциональных проявлений, снижением поведенческой активности, расстройствами мышления в виде разорванности мышления, аутизацией с утерей социальных связей и навыков, потерей способности к самообслуживанию. Состояние этих больных можно охарактеризовать как специфическое слабоумие, типичное для прогредиентного течения шизофрении, оно соответствует дефектному (исходному) состоянию при простой, гебефренической и кататонической шизофрении с ранним дебютом или параноидной с непрерывным течением. В таких случаях установление недееспособности и определение опекуна выполняет важную защитно-охранную функцию в отношении больных.
Дополнительными параметрами, которыми следует руководствоваться при определении недееспособности больных шизофренией, являются критерии динамической характеристики течения болезни — ее непрерывности, безремиссионности и злокачественности.
При приступообразно-прогредиентном течении шизофрении экспертные критерии неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими зависят от частоты и особенностей структуры приступов, качества и продолжительности ремиссии. В пользу признания лица недееспособным будут свидетельствовать тенденции перехода приступа в затяжное состояние со стойкой остаточной психопатологической симптоматикой, резистентной к проводимой терапии. Могут формироваться неустойчивые ремиссии со стойкими психопатоподобными личностными изменениями и нарушениями поведения с агрессивностью, некритичностью, негативным отношением к родственникам и утратой социальных связей.
Наиболее сложно выделять критерии признания лица недееспособным при шизофрении с малопрогредиентным типом течения, поскольку психопатологические расстройства, хотя и являются неглубокими и не сопровождаются выраженной негативной симптоматикой, отличаются стойкостью и резистентностью. Кроме того, шизотипические расстройства нередко усугубляются злоупотреблением ПАВ и поведенческими нарушениями, что обусловливает повторные госпитализации и затрудняет трудовую и социальную адаптацию этих больных. Клинико-социальной характеристикой медицинского критерия ст. 29 ГК в этих случаях является нарастание эмоционально-волевых изменений при недостаточном критическом осмыслении своего состояния и увеличении социальной дезадаптации.
Возможно ли больному шизофренией найти работу
Не только больные с психиатрическими проблемами, но и все остальные больные в России часто оказываются в состоянии очень сильного удивления. Человек только что испытал шок, встретился с серьёзной болезнью. Ему проведена хирургическая операция, или долгое лечение наконец-то позволило ему собрать «колёсики» своего рассудка. Но для получения инвалидности всё это требуется подтвердить. Каким образом проводится оценка трудоспособности безногих понятно — визуально. С шизофрениками всё сложнее. Какой-то врач сам скажет о том, что он готов дать соответствующее заключение, которое потянет на II группу. А какой-то пожмёт плечами и скажет, что никакой серьёзной потери трудоспособности нет. Это об инвалидности, которая ведёт за собой получение пенсии. Одна сторона медали «шизофрения и работа». Вторая — это потеря возможности занимать какие-то должности, выполнять обязанности и управлять транспортными средствами.
Решает трудоспособен ли больной и до какой степени медико-социальная экспертиза. Но она не организуется просто так, потому что больной покидает заведение. Для этого нужна просьба больного, иногда подкреплённая заявлением. Тогда он, если лечился не по месту проведения экспертизы, будет лежать в стационаре ещё один месяц.
Человеку, страдающему шизофренией, тяжело занимать ответственные должности
«Хитрое» сплетение медицины, юриспруденции и жизненных ситуаций
Ответ на вопрос о том, возможно ли больному шизофренией найти работу положительный. Более того, её можно и не потерять.
Какого-то чёткого регламента того, как в ГИБДД или по месту работы, службы лица, находящегося на учёте у врача-психиатра или нарколога, должны узнать об его ограничениях в России нет. Психиатрические больницы сами по себе никому ничего не рассылают. К ним могут обратиться за выпиской из медицинской книжки или эпикриза, но они могут обращения игнорировать, сославшись на закон о врачебной тайне. Эти выписки, называемые чаще справками, даются или самому больному, или его представителю, но не руководителям по месту работы или третьим лицам — родственникам, журналистам и подобным. Единственное, что меняет ситуацию — это решение суда.
Если человек работает программистом или бухгалтером в частной фирме, то уж точно никаких уведомлений из больницы его руководству не поступит.
Многообразие стечения обстоятельств очень велико, а чёткого определения того, кто и что может, а что не может не существует. Что считать правильным критерием лишения водительских прав? Человек на учёте у врача-психиатра? Ну так он после депрессии средней тяжести тоже может быть на учёте. Смотря, что происходило в ходе эпизода. Учёт сам по себе ни о чём не говорит, но используют чаще всего факт этого. Только тут нужно обращаться к врачам за их заключением, за разъяснениями. А откуда врач знает, что происходит с пациентом каждый день после его выписки? Поэтому перестраховываются, но выражается это молчанием. Отказывают выдавать справки в том, что человек что-то может, к примеру. Если диагноз хоть как-то связан с шизофренией, то врачи вряд ли дадут справку со словами о том, что человек может управлять автомобилем или работать авиационным диспетчером. Но это не говорит о том, что нет водителей и лиц, выполняющих ответственную работу, с диагнозами. Есть и очень много…
Степени ограничения жизнеспособности и группы инвалидности
Диагноз «шизофрения». Считается ли человек дееспособным? Смотря какая и как она выражается в конкретном случае. Дееспособность — это юридическое понятие. Её выявление базируется на степях ограничения жизнедеятельности. Этих степеней три, как и групп инвалидности.
В своей деятельности СМЭ руководствуется определённой документацией и положениями, которые исходят от ведомственных структур Министерства здравоохранения и других органов. Однако часто такие документы представляют собой смесь научного и бюрократического языка. Некоторые термины путают и специалистов, а непосвящённому человеку разобраться ещё сложнее… Попробуем внести явность и использовать минимум специальной терминологии.
- Третья степень ограничения жизнедеятельности — самая тяжелая, соответствует 1-ой группе инвалидности. Скорее всего её присвоят при постоянном течении болезни, вообще без светлых промежутков. Это могут быть и кататоно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные варианты выражения, сопровождающиеся автоматизмом. Больные не способны выполнять действий по самообслуживанию. Они могут находиться очень долгое время в ступоре, а могут быть активными, но без признаков осознания реальными, будучи поглощёнными бредовыми идеями или галлюцинациями.
- Вторая степень ограничения жизнедеятельности — в медицинской практике встречается достаточно часто и соответствует 2-ой группе инвалидности. Расстройство проявляется эпизодически. Основным критерием при этом считает прогресс развития дефекта по степени выражения. (Когда-то голоса в голове были слышны несколько раз в неделю, а потом постоянно.) Негативных симптомов становится больше. Эпизоды длятся дольше и доставляют больше страданий. Снижается качество ремиссии, т. е. в период «просветления» сохраняются остаточные признаки бреда или других симптомов.
- Первая степень ограничения жизнедеятельности — в житейской практике встречается чаще всего и соответствует 3-ей группе инвалидности. Это то, что отечественные психиатры называют «вялотекущая» шизофрения. Приступы случаются редко и могут быть краткосрочными. Ограничение происходит в силу наличия стойких, но умеренно выраженных нарушений психической функции. Первая степень может быть вызвана аутизмом, неадекватной оценкой себя и социальным отчуждением даже без признаков бреда или галлюцинаций.
Способен больной справляться с функциональными обязанностями или нет — это зависит от степени тяжести шизофрении
Данные степени и дают ответ на вопрос о том, кем может работать человек с диагнозом «шизофрения». Третья степень и первая группа инвалидности — строго отрицательный. Никем, во всяком случае, — до тех пор, пока присутствует картина заболевания. Вполне возможно, что когда-то кто-то, в силу таланта и широты мышления психотерапевта или своих особенностей, и вышел из такого положения, но это такие редкие исключения, что упомянуты лишь из желания сохранять надежду. В остальных никто не задаётся вопросом о том, какая возможна работа для больных шизофренией в такой форме. Вопрос неуместен.
Вторая степень подтверждает, что с диагнозом «шизофрения» можно работать. Правда, нужно будет сделать много оговорок. Не в период эпизода. И даже нечто смутное, что может быть превратится в бред, а может и нет — это тоже может полностью снизить трудоспособность. Человек собрался на работу, а тут происходит нечто такое, что он и описать не может. У каждого выражается по-своему, оценки субъективны. Он просто берёт и никуда не идёт. А потом он понимает, что уже начался эпизод, или это он так думает. Махнул рукой и сам приехал в больницу. И положат… А что ему делать? Как ему жить? Но это не означает, что вот так всё и будет. А кто-то, наоборот, стремится на работу, потому что она его вовлекает. Совсем не обязательно, чтобы творческая. Выполняет больной в период ремиссии какую-то рутинную работу, и ему легче от этого. Не остался наедине со своей пустотой.
Диагноз «шизофрения», как устроится на работу?
Попробуйте через отдел кадров. Устраивайтесь на такую, которая не требует никаких серьёзных проверок.
Все лёгкие формы лучше попытаться от диагноза оградить. Считается, что на Земле живёт не более 1% шизофреников. Называют цифры 0,55-0,77% от населения планеты. Если же добавить к ним всех оригиналов, людей с нестандартным мышлением, слишком активным воображением, страдающих амбивалентностью и аутизмом, который иногда принимает вид агорафобии, все пограничные диагнозы, которые тоже время от времени связываются ещё и с галлюцинациями, то процент как возьмёт, да как увеличится. Да до таких размеров, что превзойдёт процент распространения банальной депрессии.
Наша фирменная «вялотекущая» шизофрения — это и те, кто никогда не обращался к психиатрам, и те, кто обратился, но ему поставили какой-нибудь простенький диагноз — невроз, неуточнённое расстройство нервной системы или что-то такое. Инвалидность дали бы маленькую, а лишние проблемы никому не нужны.
При вялотекущей шизофрении коллеги могут годами не замечать болезнь человека
Не нужно верить и в то, что в России существуют какие-то права и льготы больных шизофренией. Говорили про внеочередное предоставление жилья. На практике это право на то, чтобы больной встал в очередь на предоставление и стоял в очереди на предоставление жилья. Есть лишь единичные примеры предоставления жилья по договору социального найма. В очереди же люди стояли не менее 10 лет. Но это считанные единицы достоялись.
Юридическое понимание синдромов
Все названные степени не нужно путать с вменяемостью. Последнее является более юридическим термином, который используется при анализе различных действий человека — совершения сделок или преступлений. Вменяемость определяют на момент чего-то. Подписал контракт, но думал, что с инопланетянами, убил, но думал, что спасая Землю от пришельцев… Любая шизофрения и вменяемость сочетаются с большим трудом. Но в юридическом понимании невменяемость — это не просто неадекватность, а полная увлеченность бредовыми идеями. Это устанавливают по ряду признаков, а занимается этим не медицинско-социальная, но судебно-медицинская психиатрическая экспертиза.
Дееспособность человека оценивается врачом
Существует и ещё один термин — дееспособность. Это не степень ограничения жизнедеятельности как таковая. Это перспективная юридическая оценка состояния гражданина, которая делается на базе медицинских заключений о состоянии больного. Если у него третья степень ограничения жизнедеятельности, то он вряд ли может быть дееспособным. Но признание его недееспособным происходит в суде.
Вебинар, посвященный вопросам ограничения дееспособности вследствие психического расстройства, провел юрист Центра лечебной педагогики Павел Кантор
Уже с понедельника, 2 марта, вступают в действие изменения в Гражданский кодекс, касающиеся ограничения дееспособности лиц с ментальной инвалидностью. Как пояснил ведущий, новые положения существенно изменяют статус таких лиц. «Однако это для нас новый институт, ничего подобного раньше у нас в стране не действовало, – отметил Павел Кантор. – Поэтому возникает немало вопросов и у юристов, и у родственников людей с ментальной инвалидностью».
Существовавшая доныне практика позволяла признать человека с различными психическими расстройствами полностью недееспособным, то есть не способным понимать смысл своих действий – тогда ему назначался опекун, который должен был защищать интересы данного лица.
В случае недееспособности все сделки подопечного зависят от опекуна, сам человек с ментальной инвалидностью не может вступать в товарно-денежные отношения, заключать брак, воспитывать детей, даже своих собственных, не имеет права заниматься определенным трудом.
«Практика правоприменения и гуманизация нашего общества, постепенное изменение сознания привели к пониманию, что большое количество таких людей находятся в пограничном состоянии, – рассказал эксперт. – Теперь существуют возможности для развития интеллекта, которых раньше не было. То есть стало понятно, что люди с ментальными нарушениями – не бездумные и не бесчувственные. Возможно, человек не понимает какие-то сложные вещи или новые понятия, или с трудом осваивает входящую информацию, или чрезмерно подвержен влиянию, внушению, у него отсутствует внутренний контроль. Оставить его совсем без поддержки и помощи рискованно, но и полностью отказать ему в выражении своих желаний неправильно».
Бывает, что психические нарушения носят циклический характер, и в момент пика человек плохо контролирует свои действия, но потом возвращается в адекватное состояние. Подобные ситуации хорошо известны многим психиатрам. Полная недееспособность такого человека сомнительна, полностью ограничивать его права не имеет смысла, но и оставить его без помощи нельзя. По словам юриста, Конвенция ООН о правах инвалидов четко указывает, что государства должны иметь гибкое законодательство, позволяющее регулировать права людей с ментальной инвалидностью, чтобы они не были исключены из жизни. «Человек, помещенный под тотальную опеку, утрачивает даже те навыки, которые у него сохранились. Особенно молодые люди. А тот, кто способен действовать самостоятельно, в состоянии свои способности развивать, даже делая ошибки – таким образом он приобретает опыт, как и все люди», – объяснил Павел Кантор.
Изменениям в законодательстве был дан толчок решением Конституционного суда, куда обратилась женщина с легкой степенью умственной отсталости, проживавшая в психоневрологическом интернате. Ее лишили дееспособности и таким образом интернат как ее опекун получил возможность распоряжаться ее пенсией. Женщина обратилась в Конституционный суд с просьбой о восстановлении своей дееспособности, мотивируя тем, что сложные задачи она решать не может, но пенсией распорядиться в состоянии, и для нее это важно.
Конституционный суд вынес решение в ее пользу, поскольку действующее законодательство исключало вариативный механизм, учитывающий степень нуждаемости гражданина в опеке. Вот именно его и было поручено разработать законодателям.
Таким образом, к существующей статье об ограничении дееспособности лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, добавилась позиция, относящаяся к лицам, страдающим психическими расстройствами.
Формулировка вызвала много вопросов. С какой границы начинается недостаточная способность понимания человеком своих действий? Решили, что такой границей станет необходимость помощи других лиц, которые могли бы ему объяснить в доступной форме последствия тех или иных действий. Но решение человек должен принимать сам.
Устанавливается ограниченная дееспособность по решению суда. Согласно этому решению, человеку назначается попечитель, который дает согласие на совершение подопечным сделок. Не совершает за него, как опекун недееспособного, а лишь контролирует. Может не дать согласие, но не может заставить сделать что-либо.
Кроме того, согласно внесенным изменениям, опекун охраняет подопечного от злоупотреблений. А также заботится о развитии или восстановлении способностей подопечного понимать значение своих действий. «Это очень важно в отношении тех же интернатов, – объяснил эксперт. – Они являются крупнейшими в нашей стране опекунами. И в некоторых учреждениях администрация заботится о развитии своих подопечных, дает им возможность выбирать одежду, пищу, приобрести что-то в магазине. В таком интернате видно, что и состояние подопечных явно лучше. А в других учреждениях считают, что персонал лучше знает, когда подопечным спать, когда гулять, как жить. И подопечные утрачивают способность жить самостоятельно. Теперь администрации таких интернатов может быть адресован упрек – где забота о развитии и восстановлении способностей?»
Отныне человек с ограниченной дееспособностью сможет самостоятельно распоряжаться своими собственными заработком, пенсией, пособием. А вот что-то более крупное, как, например, продажа недвижимости – уже осуществляется с согласия попечителя. По сути, новая норма совпадает с уровнем дееспособности несовершеннолетних, с 14 до 18 лет.
Законодатель установил гибкую систему контроля за доходами подопечного. Сам попечитель по своему усмотрению вправе установить предел, в котором подопечный может распоряжаться своими доходами. И попечитель может его расширить или сократить – особенно это важно для тех людей, у которых расстройства носят волнообразный характер.
Что касается возможных злоупотреблений, то подопечный с ограниченной дееспособностью может сам обратиться в суд, в органы опеки с жалобой, что попечитель сильно ущемляет его права. И органы опеки обязаны на жалобу реагировать.
Юрист рассказал также, каким образом будет проходить согласование сделок, что именно должен делать попечитель, чтобы разъяснить подопечному последствия сделки, а если разъяснение не дает результаты – как сделку предотвратить.
Критики нововведений указывают, что граждане с периодически наступающими расстройствами не могут контролировать свои действия лишь время от времени, а попечительство устанавливается на постоянной основе, и таким образом может вести к ущемлению прав. На это эксперт ответил, что именно в этом случае и идет регулирование взаимодействия с подопечным «в ручном режиме».
Еще одно слабое место нового института – его механизм не очень справедлив к добросовестным участникам сделок. Третьи лица могут не знать, что у партнера ограниченная дееспособность. При этом сделка является оспоримой, что не дает третьим лицам защиты. «Но интересы граждан с ментальными нарушениями не менее важны, чем других лиц, – обратил внимание Павел Кантор. – Кроме того, добросовестный участник должен быть осмотрительным. Если возникают сомнения в дееспособности партнера, надо обратиться в органы опеки, узнать, не установлено ли попечительство, связаться с попечителем, выяснить его точку зрения». При этом, по мнению эксперта, добропорядочным участникам сделки не стоит опасаться – они вернут свое. Пострадают только махинаторы, пытающиеся нажиться на человеке с ментальной инвалидностью.
Серьезная проблема состоит в том, что процедура установления опеки и попечительства в случае ограничения дееспособности должна быть прописана в ГК, но пока соответствующие изменения в кодекс не внесены. В ГК существуют лишь старые положения, касающиеся ограничения дееспособности лиц с алкогольной или наркотической зависимостью. В настоящее время вносятся и обсуждаются проекты новых положений, но препятствием их отсутствие не является. Судья должен руководствоваться существующими процедурами ограничения дееспособности гражданина, пояснил юрист.
В случае признания лица недееспособным требуется заключение психиатрической экспертизы. В случае ограничения дееспособности, главный вопрос – может ли лицо, страдающее психическим расстройством, понимать свои действия и до какой степени? В случае с лицами, страдающими алкоголизмом или наркоманией, психиатрическая экспертиза не предусмотрена.
«На мой взгляд, в ней нет необходимости, – уверен Павел Кантор. – Но наверняка суды поначалу будут обращаться к врачам за экспертизой. Здесь важны вопросы – страдает ли лицо психическим расстройством, степень его выраженности, характер течения. Понимает ли человек значение своих действий, может ли руководить ими. Если да – нуждается ли он для этого в помощи других лиц». По мнению юриста, в состав экспертов могут входить психологи и социальные работники, а экспертиза должна быть не столько психиатрической, сколько социально-психологической, оценивающей возможности человека правильно вести себя в социуме.
Павел Кантор, юрист правовой группы Региональной благотворительной общественной организации»Центр лечебной педагогики» (Москва), ответил также на вопросы участников вебинара.
География вебинара 27 февраля 2015 –
26 городов России (из 20 регионов) и столица Азербайджана –
Архангельск, Баку (АЗЕРБАЙДЖАН), Борисоглебск (Воронежская обл.), Владивосток (Приморский край), Владикавказ (Республика Северная Осетия – Алания), Воронеж, Зеленоград (Москва), Зеленодольск (Республика Татарстан), Иваново, Иркутск, Камышин (Волгоградская обл.), Краснодар, Лучегорск (Приморский край), Махачкала (Республика Дагестан), Москва, Мытищи (Московская обл.), Нижнеудинск (Иркутская обл.), Нижний Новгород, Новосибирск, Оренбург, Оричи (Кировская обл.), Пермь, Санкт-Петербург, Сочи (Краснодарский край), Ставрополь, Уфа (Республика Башкортостан).
Все остальные желающие также могут получить бесплатный доступ к видеозаписи вебинара и презентацию эксперта,
заполнив регистрационную форму:
вебинар 27 февраля 2015 – 11:00 – «Ограничение дееспособности вследствие психического расстройства»
Шизофрения («преждевременное слабоумие») – многоуровневое расстройство психики или группа таких расстройств, которое (-рые) характеризуются качественными изменениями (в сторону распада) когнитивных и эмоциональных процессов. Можно говорить, что в целом заболевание характеризуется иной формой организации мыслительного процесса и неадекватностью возникновения аффекта. Например, многие тесты, направленные на подтверждение признаков шизофрении, направлены на выявление изменений ассоциативных процессов.
Самыми яркими признаками можно назвать:
- слуховые галлюцинации;
- паранойю;
- бред фантастического содержания, с искажением границы реальности;
- своеобразные отклонения в построении речевых оборотов;
- провал в социальных связях;
- нарушение мыслительных процессов;
- снижение работоспособности или неадекватность её направленности.
Споры по поводу правильности названия
Впервые под своим «именем», шизофрения прозвучала в 1908 году с подачи Э. Блейлера, однако до сих пор многие рассуждают о корректности такого названия. Во-первых, сам Блейлер, если быть точнее назвал заболевание «шизофрениями», поскольку даже он, в далёком прошлом, отмечал завидное многообразие признаков. Поэтому сомневался: является ли заболевание единым или же имеется наличие, а также совокупность отдельных синдромов.
Так же само название, которое переводится как «расщепление рассудка», которое по мнению Блейлера должно было как раз подчеркнуть множественность таких признаков, в итоге стало ассоциироваться у некоторых с диссоциативным расстройством идентичности, именуемое в быту «раздвоением личности».
Несмотря на то, что по данным последнего европейского исследования, шизофрения замыкает тройку заболеваний, активная стадия которых приводит к инвалидности, течение болезни не всегда связано с нарастанием симптомов и обострением с течением времени. Наиболее актуальные и комплексные подходы к её лечению, а также отсутствие утаивания симптомов заболевания, приводит к ранней диагностики и позволяет поставить под сомнение неизлечимость заболевания или обязательное его прогрессирование. Это ещё раз подтверждает многообразие вариантов течения болезни и индивидуально обусловленное её протекание.
Признаки шизофрении и постановка диагноза
Одними из самых признаваемых признаков является основная триада:
- продуктивные признаки (бред, галлюцинации);
- негативные признаки (апатия, потеря волевой детерминанты деятельности, которая называется абулией или безволием, человеку кажется, что у него совсем нет сил и энергии);
- когнитивные расстройства (развивается специфическое восприятие, особое мышление и умозаключения).
Дополнительными признаками могут быть:
- неправильность мышечных реакций,
- странная постановка речи,
- появление сверхидей,
- мысли о преследовании,
- социальная отчуждённость,
- признаки катотонии: бесцельное брожение или застывание в странной позе.
Однако, ни один из признаков сам по себе не является поводом поставить диагноз шизофрении. Дело в том, что подобная симптоматика может присутствовать и при других патологических состояниях, причём как психиатрического характера, так и совсем иного рода. Например, при случайных отравлениях или злоупотреблениях психоактивными веществами, травмах головного мозга или прогрессирующих опухолях, а также сверхсильных нервных потрясениях, такие как смерть близкого человека, разорение и т.д.
Согласно классификации, явно выраженная симптоматика должна присутствовать не менее месяца и обязательно нести за собой отпечаток на основных сферах деятельности пациента и его социальных контактах, которые должны страдать в течении последних шести месяцев.
В ином случае можно говорить о шизофреноформном расстройстве. Под ними понимают такую группу расстройств психотического типа, которые обладают некоторым сходством по симптоматике с шизофренией. Однако, отличаются довольно лёгким и хорошо поддающимся купированию течением. Как правило при таких формах расстройств преобладают бред и галлюцинации. В зависимости от того что страдает в основном – сознание или эмоции, выделяют форму со спутанностью сознания и форму аффекта. Стоит отметить, что такие формы расстройства начинаются всегда остро и длятся не долго, обязательно менее полугода. Кроме того, имеют гораздо менее выраженную тенденцию к повторению. На данный момент занимают промежуточное место между шизофренией и острым психотическим расстройством.
Возникновение признаков
Как правило, фиксация первых симптомов начинается после гормональной перестройки, в позднем подростковом периоде. Хотя нередки случаи, когда симптоматика давала о себе знать лишь в начале взрослой жизни. Однако, многие авторы утверждают, что пред-дебютные признаки проявляются как раз в период гормональных перестроек организма. Сейчас ряд исследований направлены как раз на их выявление и раннюю диагностику заболевания. Поскольку острая фаза в столь значимый период социального и профессионального становления личности, приводит к печальным последствиям для качества последующей жизни пациента.
Как показывают научные наработки, минимум за тридцать месяцев до проявления острой стадии, можно диагностировать продрому – период, предшествующий яркой клинической картине.
В этот период могут проявляться неспецифические признаки: стремление к социальной обособленности, повышенная раздражительность, мрачное настроение с чувством неприязни, лёгкость в возникновении агрессивных выпадов или ответов. По мере приближения острой фазы возникают кратковременные вспышки основных симптомов.
Безусловно, сложно отличить такие размытые признаки от кризиса подросткового возраста. Однако, особое значение имеет здесь подавленно-мрачное состояние, а также случаи кратковременной галлюцинации. Кроме того, стоит учитывать наличие психиатрических диагнозов у родственников. Поэтому, стоит быть очень внимательными к детям и подросткам. Хорошо, если у вас с вашими чадами были бы доверительные отношения и они могли бы поделиться с вами своими ощущениями или честно рассказать о галлюцинациях.
Позитивная и негативная симптоматика
Итак, основные симптомы шизофрении можно разделить на:
- позитивные или продуктивные, которые свидетельствуют о том, что в наличии психоз, к ним относят бредовые идеи, галлюцинации (чаще всего – слуховые), ментальные особенности и изменения;
- негативные или дефицитарные подтверждают утрату или изменение таких черт личности, которое принято считать нормальным. К ним, в первую очередь относится эмоционально-волевая сфера, а именно: снижение или отсутствие мотивации и волевых усилий, снижение яркости эмоциональных переживаний при позитивном подкреплении, невозможность получать удовольствия от чего-либо, чувство постоянного недовольства (которая именуется ангедонией), перестройка и бедность речи (которая именуется алогией). Эмоциональные переживания, которые негативно или стрессово подкреплены вызывают неизменённый или даже повышенный эмоциональный отклик;
- синдром дезорганизации, который утверждает, что шизофрении присуще хаотичность действий, мыслей, поступков и речи.
Так же можно говорить о наличии вторичных негативных симптомов, которые чаще всего связаны с проблемами социализации. Как правило, причиной её становится непосредственно поведение или состояние в период острой фазы. Например, отчуждённость в следствии параноидных мыслей, пугающих окружение катотимных двигательных застываний или необдуманных хождений.
Шнайдеровские симптомы
К. Шнайдер постарался выделить из всего перечня наиболее распространённых симптомов те, которые наиболее точно отличают шизофрению от других расстройств. Он назвал их «симптомами первого ранга», а впоследствии они стали называться «Шнайдеровские симптомы». К ним относятся:
- бредовая идея о воздействии на пациента «иных» сил;
- уверенность, что мысли заменяются, насильно убираются или, наоборот, насильно внедряются в голову пациента;
- подозрение, что люди могут «прочитать» мысли пациента или мысли сами могут «звучать» без участия человека и быть подслушанными окружающими;
- наличие голосов, которые комментируют действия и мысли пациента или несколько голосов, которые общаются друг с другом.
Как можно заметить, Шнайдер хорошо отразил именно бредово-галлюцинационную сторону заболевания. Однако, без внимания были оставлены многие другие важные составляющие. Поэтому наличие упомянутых симптомов случит дополнением при постановке диагноза, но не является единственной мерой симптоматики больного.
Подтверждение диагноза
Диагноз ставится на основании описанных пациентом своих симптомов, дополнений, которые делаются его родственниками и близкими. Так же принимается во внимание психиатрический анамнез. К учёту берутся определённые признаки, симптомы, тяжесть их течения и продолжительность.
Особым моментом является разграничение признаков, которые подтвердят диагноз шизофрении и отделят его от таких расстройств, как биполярное, большое депрессивное, пограничное, шизоаффективное. Кроме того, стоит исключить передозировку психоактивными, наркотическими веществами, побочные реакции от назначенных лекарств, нарушения метаболизма, эпилепсии, инфекционных заболеваний или их осложнений. Так же исключить зависимость симптоматики от повреждений головного мозга из-за травм или их последствий, новообразований, изменения кровоснабжения, сифилиса, ВИЧ, менингита. Так же проверить не являются ли галлюцинации пациента признаками делирия, соматических заболеваний и острых стрессовых расстройств.
Важным аспектом в этом случае может быть полное клиническое обследование, которое включает сбор анамнеза, полный и тщательный осмотр, клинические анализы крови и анализы крови на специфические инфекции, такие как ВИЧ и сифилис. К ним добавляют биохимические обследования, которые диагностируют и учитывают состояние и функционирование печени, почек, щитовидной железы и желёз внутренней секреции, анализ мочи, ЭКГ, тест на содержание наркотических веществ.
Отдельным пунктом стоит отметить тот факт, что гормональная перестройка организма женщины во время беременности может вызывать ряд непредсказуемых состояний. Здесь и эклампсия беременных, и все возможные формы токсикозов. Так что женщинам стоит так же пройти тест на беременность.
В данный момент есть две системы оценки состояния пациента при постановке диагноза шизофрении: DSI в Америки и некоторых других странах и МКБ в большинстве стран Европы. Хотя, стоит отметить, что многие факторы (если не большинство) совпадают.
Критерии МКБ-10
Согласно МКБ-10 должен наблюдаться хотя бы один из перечисленных признаков:
- «эхо мыслей», которое выражается в звучании собственных мыслей, манипуляции с мыслями пациента со стороны посторонних, возможность подслушать мысли пациента чужими людьми;
- навязчивая идея про управления телом (конечностями) или действиями со стороны, причём управление может быть проявляться как в активности, так и в замирании; бредовые идеи;
- осознание голоса или голосов, которые комментируют мысли пациента, спорят между собой, причём голоса могут локализоваться в разных частях тела;
- устойчивый бред, который выражается в навязчивой, но неадекватной, неуместной, нелепой или слишком помпезной идеи;
Так же можно говорить, что диагноз может быть поставлен в случае, если имеются как минимум два, а лучше – более двух устойчивых симптомов менее яркой специфики.
- Неоднократно повторяющиеся, устойчивые галлюцинации, которые затрагивают любые анализаторы (но без ярких аффективных состояний) или навязчивые сверхценные идеи.
- Самостоятельно созданные свои собственные слова, которые постоянно используются и видоизменяются; внезапные обрывы (закупорки) фраз, которые сопровождаются таким же ступором мыслительного процесса, причём при напоминании звучащей идеи, продолжить мысль не представляется возможным; разорванность и непонятная структурированность речи.
- Расстройства катотонические, такие как неадекватная активность, замирание, восковая гибкость. Кроме того, могут отмечаться чётко выраженные странные реакции сопротивления, когда человек начинает постоянно не выполнять предложенное или, наоборот, делать противоположное, причём без возможности объяснения своего протеста. Например, человека просят присесть, а он, наоборот, остаётся стоять на одном месте или вообще готов развернуться и идти в неизвестном направлении. Пациенты могут частично или полностью выпадать из контакта. Человек не отвечает на вопросы и даже не даёт понять о возможности ведения диалога. Нередко наблюдается замирание и снижение всех реакций, включая ответа на боль.
- Последовательные и чётко заметные социальные изменения, которые отмечаются утратой интересов, воли, мотивации. Кроме того, утрачиваются интересы любого порядка, пациент и его окружение может отмечать бесцельность его существования, поглощённость собственными навязчивыми переживаниями. Человек становятся абсолютно не заинтересован в социальных связях, общественных делах.
- Апатия, эмоциональная бедность, социальная отчуждённость и непродуктивность, которая не является признаком депрессии или последствием приёма любых фармакологических форм.
Если отмеченные признаки беспокоят пациента или на них указывают близкие, и длительность их существенна (в течении месяца), то ставится предварительный диагноз «острое шизофреноподобное психотическое расстройство»). Если же симптоматика сохраняется и далее, то диагноз переквалифицируется уже как «шизофрения».
Если эти симптомы сочетаются с другими активными симптомами, которые могут указывать на иные проблемы, такой окончательный диагноз не ставится.
Критерии DSM
Согласно этой классификации, необходимо иметь два и более характерных симптома, причём не менее месяца (менее может быть только в случае, если выраженность симптома прервала терапия):
- бред;
- галлюцинации различной формы;
- расстройства речи, её абстрактность и странность словоформ или общей структуры;
- явно выраженное дезорганизованное поведение, которое может выражаться в явно выраженной странности одежды, неадекватный и неуместный плачь и подобное или катотоническое расстройство;
- негативная плеяда симптомов, сводящаяся к снижению яркости и насыщенности эмоций, молчание или обеднение речи.
Так же выделяется один основной симптом — фантастические галлюцинации или наличие голоса (голосов), спорящих или комментирующих поведение и мысли пациента. Считается, что этот симптом может быть достаточен даже один, если объективно выделен и наблюдается более одного месяца.
Расстройство речи выделяют в симптоматику, если изменения ярко выражены, мешают общению, вызывают стопор и потерю хода мысли, и дают чёткую картину помех при общении с пациентом.
Дополнительно рассматриваются иная симптоматика.
Явные нарушения социальных связей и профессиональной деятельности. В течении существенного периода, более шести месяцев, явные расстройства в социальных контактах, катастрофическое снижение уровня профессиональных достижений и притязаний. Сюда же можно отнести заметное ухудшение или полное отсутствие ухода за собой. А, если заболевание началось в детском или юношеском возрасте, неспособность к установлению социальных контактов, не заинтересованность в них, отчуждённость, отсутствие стремлений и мотиваций. Хочется подчеркнуть, что составляющие этого порядка должны развиваться без яркого травмирующего события, острого разочарования и злоупотреблений различного рода. А также не должны быть связаны с черепно-мозговыми травмами, инвалидностью, сообщением о серьёзном заболевании, новообразованиями, инфекциями и иными диагнозами.
Согласно классификации DSM, симптомы должны длится не менее шести месяцев, из которых в активной фазе должны присутствовать характерные симптомы не менее одного месяца. А в продроме и остаточной фазе должны остаться минимум два в стёртой или ослабленной форме.
И, опят повторимся, исключаются депрессивное и биполярное расстройство, приём наркотиков, соматические заболевания. При наличии у пациента диагноза аутизма в детском возрасте, для дополнения диагноза шизофренией достаточно, чтобы яркий выраженный бред или галлюцинации продолжались в течении месяца.
Ранее утверждалось, что, согласно классификации DSM, шизофрения могла разделяться на основные подтипы:
- подтип с преобладанием параноидных симптомов: бреда, галлюцинаций, но с минимальным или полностью отсутствующим когнитивным, речевым и поведенческим расстройствами;
- гебефренический подтип характеризуется как раз когнитивным расстройством ярко выраженного характера и аффективным сдвигом;
- подтип с катотоническим преобладанием признаков, который включает в себя яркие нарушения психомоторики, ступор, восковую гибкость;
- недифференцированный подтип, в котором сложно выделить преобладание определённых симптомов;
- остаточный подтип, который характеризуется остаточными позитивными симптомами, слабо выраженными, но длительно текущие.
В нашей стране также принято выделять отдельно:
- постшизофреническую депрессию, которая являет собой эпизод с некоторой симптоматикой шизофрении в ослабленной форме;
- простую шизофрению, которая проявляется в резком усугублении смазанных негативных симптомов;
- сенестопатическая шизофрения, для которой характерно чувство беспредметного тягостного ощущения на всей поверхности тела, а иногда – и внутренних органов;
- детская шизофрения;
- параноидная шизофрения, с ярко выраженными паранойями и т.д.
Однако, в последнее время, особенно в Американской психиатрической ассоциации ратуют за упразднение деления на подтипы, чтобы не усложнять процесс кодирования заболевания и исключить необходимость пересмотра диагноза, в случае добавления или изменения симптоматики.
Критика постановки диагноза
До сих пор не утихают споры о правильности постановки такого диагноза, как отдельного, а не суммы синдромов. Говорится о необходимости рассмотрения состояния пациента в каждом конкретном случае, а понимания таких составляющих как общего заболевания, заставляет врачей применять прописанный и принятый конкретной страной план терапии. Хотя, согласно исследованию независимых психиатров, такое лечение не всегда адекватно состоянию пациента. Кроме того, были описаны большое количество случаев, где диагноз шизофрения или депрессия не мог утверждаться однозначно и оставался лишь на совести специалиста.
Более того, сам диагноз является своеобразным «клеймом» для пациента. Многие специалисты, во главе с клиническим психологов Дж. Ридом утверждают, что постановка такого диагноза ведёт лишь к медикаментозной терапии. Ведь «больными людьми» обязаны заниматься психиатры. Таким образом убирается огромная психологическая работа, способная выяснить реальные проблемы человека. Более того, внушается пессимистическая модель поведения, направленная на «пожизненное лечение». Тогда как нынешние исследования говорят о возможном полном исцелении.
Стоит также напомнить, что подтип «вялотекущая шизофрения» был признан только в СССР, Китае и на Кубе. Не удивительно, что все диссиденты имели этот диагноз. Таким образом, они выводились в ранг «больных людей» и к ним могли быть применены крайне специфические методы, заставляющие их замолчать. Такие как принудительное лечение, например.
В заключении, стоит сказать, что, конечно, не стоит пренебрегать симптоматикой и затягивать обращение к специалисту. Однако, не стоит и пугаться возможного диагноза и «ставить крест» на себе или своём близком человеке. Различная симптоматика, особенность протекания, форма, время первого яркого обострения являются всегда уникальным случаем. И чем более комплексная будет диагностика и терапевтическое воздействие, тем больше шансов оставить проблему позади навсегда. Кроме того, как уже отмечалось ранее, не стоит переходить только на медикаментозную терапию, исключая встречи с психологом. Американские издания, рассматривающие проблему диагностики и лечения шизофрении, в один голос утверждают, что поддержка и принятие пациента своим ближайшим окружением и постоянная позитивная поддержка и настрой на преодоление проблемы оказывает неоценимые позитивные сдвиги в борьбе с симптомами, а особенно – в период нормализации дальнейшей жизни
6 фактов о шизофрении
Факт № 1
О миграции и плохих отношениях с матерью
Ученые выявили три гена, которые скорее всего играют роль в возникновении шизофрении: это дисбиндин, нейрегулин и G72. Но люди не наследуют гены, которые являются причиной шизофрении напрямую. Эти гены делают человека восприимчивым к конкретным провоцирующим заболевание факторам. Например, гипоксия (кислородное голодание) при рождении увеличивает риск развития шизофрении в два раза. Употребление наркотиков, включая амфетамины, кокаин и каннабис, также увеличивает риск развития этого заболевания. Есть исследования, которые доказали, что употребление каннабиса в подростковом возрасте в дальнейшем увеличивает риск развития психических расстройств в 2-4 раза. Другой немаловажный фактор — это миграция. Люди, которые мигрируют из одной страны в другую, также подвергаются повышенному риску. Британские ученые во главе с профессором Робином Мюрреем исследовали детей и выяснили: те, у которых были плохие отношения с матерью, имели высокий риск заболеть шизофренией.
Факт № 2
О гениальности
Ученые шведского Каролинского института провели исследование с использованием позитронно-эмисcионной томографии и выявили удивительное сходство между мыслительными процессами у пациентов, больных шизофренией и у творческих людей. Ученые выяснили, что в головном мозге и тех, и других не хватает важных рецепторов, которые фильтруют и направляют мысли. Группа исследователей под руководством профессора Фредрика Уллена обнаружила, что у творческих людей (уровень творчества определялся специальными тестами) и у больных шизофренией — низкая концентрация рецепторов нейрометиатора дофамина в таламусе. Таламус — это отдел мозга, который фильтрует информацию прежде, чем она достигнет участков коры головного мозга, отвечающей за познание и мышление. По словам профессора Уллена, меньшее количество дофаминовых рецепторов в таламусе, вероятно, означает меньшую степень фильтрации сигналов, и, следовательно, большего потока информации от таламуса к коре головного мозга. Он убежден, что этот поток информации провоцирует творческую вспышку.
Факт № 3
О связи шизофрении c другими заболеваниями
Больные шизофренией подвержены повышенному риску развития различных хронических заболеваний. В первую очередь выяснилось, что у пациентов с этим заболеванием риск развития сахарного диабета с осложнениями в 2 раза выше, чем у тех, у кого нет шизофрении. Кроме того, у некоторых пациентов (до 36%) имеется риск развития метаболического синдрома.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной преждевременной смерти среди больных шизофренией.
В исследовании, проведенном учеными Тайваня, принимало участие более 750 000 человек старше 18 лет с диагнозом ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких — хронический бронхит и эмфизема). Ученые исследовали распространенность и заболеваемость ХОБЛ среди пациентов с шизофренией на Тайване. Выяснилось, что у больных шизофренией эта патология встречалась чаще, чем среди населения в целом (3,83 % против 2,88 %). Ученые предполагают: это связано с тем, что больные шизофренией курят больше, чем люди без этого диагноза.
Кроме повышенного риска развития никотиновой зависимости у этих пациентов чаще встречается гипотиреоз, гепатит С, нарушения водно-электролитного баланса, никотиновая зависимость.
C чем связан такой риск соматических (связанных с телом, не психических) заболеваний? Исследователи считают, что в частности дело в особенностях поведения больных шизофренией: они не склонны обсуждать свои жалобы и порой им трудно просить о помощи. Шизофрения сопровождается негативными симптомами (эмоциональное обеднение, апатия, потеря мотивации, бедность речи) и когнитивными нарушениями (ухудшение памяти, умственной работоспособности). Это приводит к тому, что человек становится менее активен (и набирает вес), менее инициативен (и реже обращается к врачам).
Кроме того, исследователи нашли однонуклеотидные полиморфизмы (изменения в генах), которые связывают не только с шизофренией, но и факторами, влияющими на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы тела, кровяное давление и т. д.)
Факт № 4
О раздвоении личности
Неврачи обычно не разделяют понятия «раздвоение/растроение/и т. п. личности» и «шизофрения». Однако в первом случае речь идет о редком расстройстве, при котором личность человека раздроблена на несколько относительно самостоятельных субличностей. Во втором — о расстройстве с бредом и галлюцинациями (например, голосами). Но путаница при постановке диагноза возникает не только у обывателей.
Уильям Стенли Миллиган — известный как Билли Миллиган — одна из самых знаменитых личностей в психиатрии. Его диагноз — «множественная личность». Как выяснилось, отчим Миллигана совершал насильственные действия в отношении ребенка и был виноват в появлении у Миллигана первых 10 личностей уже в 8 лет. В 1977 году сам Миллиган был обвинен в похищении и изнасиловании трех женщин, а также в грабеже. У преступника была диагностирована острая шизофрения (врачи подумали, что имеют дело с галлюцинациями и бредом, типичными при этом заболевании). Но в ходе расследования психолог Дороти Тернер поставила Миллигану диагноз «множественная личность» — среди субличностей были женщины, дети, мужчины разных возрастов и национальностей. 13 из них были «нежелательными» — причиняющими неудобства другим субличностям и совершающими преступления. Например, одна из пострадавших женщин утверждала, что у Миллигана был немецкий акцент, хотя он родился и вырос в Америке. Писатель и ученый-филолог Дэниел Киз записал его рассказ и опубликовал книгу «Таинственная история Билли Миллигана». Билли Миллиган стал первым человеком, который был оправдан в ходе судебного процесса по причине своего диагноза.
Факт № 5
О возможном излечении
Первая в мире психиатрическая больница была открыта только в XVI веке в Лондоне, она называлась Бедлам, впоследствии это слово стало нарицательным. В России первое место для содержания душевнобольных в России было открыто только в XVIII веке — в новгородском монастыре. Затем стали открываться психиатрические больницы, где в качестве мер стеснения (изоляции) применялись железные цепи, ремни, смирительные камзолы, а лечили рвотными средствами, пиявками, водой, а также кровопусканиями. C тех пор, конечно, многое изменилось. В наше время есть большое количество психотропных препаратов для лечения шизофрении. Однако по мнению американского профессора Джона Кейна, большая часть больных (до 40 %) имеют слабую реакцию на антипсихотические препараты и у них продолжают отмечаться тяжелые психические расстройства. Препараты первого поколения имели достаточно много побочных эффектов: сонливость, непроизвольные подергивания губ, челюсти, языка и мышц лица, а иногда и конечностей, и туловища. Препараты второго поколения более эффективны и имеют меньше побочных эффектов.
В то же время для больных шизофренией важна психологическая и социальная терапия. Психиатр Пол Либерман и его коллеги опубликовали статью, в которой привели факторы, связанные с выздоровлением больных шизофренией. Это наличие работы или учебы, независимое проживание, владение основными навыками самообслуживанием и самостоятельный прием лекарств, хорошие отношения в семье, наличие социальных контактов и др.
Факт № 6
О дееспособности больных шизофренией
Диагноз «шизофрения» не означает, что человек становится недееспособным. Во-первых, по данным британского Королевского колледжа психиатров, у 1 из 5 пациентов с шизофренией после первого эпизода заболевания развивается длительная ремиссия. Во-вторых, пациенты могут сохранять полную трудовую дееспособность. Хотя при непрерывнотекущей шизофрении это практически исключено. Такие больные получают инвалидность. Но даже если пациент находится в ремиссии, из-под наблюдения врача-психиатра он не уходит, так как вероятность рецидива все же высока. Повторный эпизод заболевания могут вызвать несоблюдение режима приема лекарств, алкоголь, наркотики, стресс. Врачи рекомендуют таким пациентам использовать свои способности, участвовать в реабилитационных программах, заниматься физическими упражнениями, продолжать получать образование. Однако обеспечить это получается не всегда, и некоторые пациенты чувствуют свою ненужность вследствие своего заболевания.